Anamnesebogen – Praxis Dr. Anne-Kathrin Ziebandt

1 · Eingangsdaten

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Datum

Geschlecht

weiblich

männlich

divers

Alter (Jahre)

Bitte angeben, welche Organe vorhanden sind — steuert die Einblendung der relevanten Sektionen:

Uterus / Ovarien vorhanden

Prostata / Hoden vorhanden

Größe (cm)

Gewicht (kg)

BMI (automatisch)

2 · Hauptbeschwerden & Vorgeschichte

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Aktuelle und länger bestehende Beschwerden — seit wann?

Relevante Vorerkrankungen / chronische Diagnosen

Operationen — Art und Jahr

Narben (auch ältere, z.B. nach OPs, Unfällen, Geburten) — Lage und Entstehung

Unfälle, Stürze (auch auf Steißbein, Kreuzbein, Kopf) — Art und Jahr

Verletzungen / Brüche im Beckenbereich (Hüfte, Becken, LWS)

Sonstige relevante Stürze oder Unfälle

Krankenhausaufenthalte

Auffällige Befunde aus Laboranalysen oder Bildgebung (kurz)

Aktuelle Befunde gerne als separates PDF mitschicken oder zum Termin mitbringen — ich ergänze sie selbst.

3 · Medikamente & Nahrungsergänzung

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Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel

Präparat	Dosis	seit wann	Indikation / Anwendungsgrund

4 · Allergien & Unverträglichkeiten

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Allergen / Auslöser	Reaktion

5 · Familienanamnese

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Bitte tragen Sie ein, was Ihnen bekannt ist. Felder, zu denen Sie keine Information haben, lassen Sie frei.

Person	lebt?	Alter / Todesursache	Wichtige Krankheiten / Diagnosen
Mutter
Vater
Geschwister Anzahl, eigene Position
Großmutter mütterlich
Großvater mütterlich
Großmutter väterlich
Großvater väterlich

6 · Infektions- und Impfanamnese

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Durchgemachte Infektionen

COVID-19 — Anzahl Erkrankungen

COVID-19 — letzte Erkrankung (Monat/Jahr)

Long-COVID-Symptome

ja

nein

unsicher

EBV / Pfeiffersches Drüsenfieber — Jahr

Borreliose — Jahr / behandelt?

Sonstige Infektionen — Details

Impfanamnese

vollständig nach STIKO

teilweise geimpft

keine Impfungen

COVID-Impfungen — Anzahl

letzte COVID-Impfung (Monat/Jahr)

Reaktion auf COVID-Impfung (falls relevant)

7 · Lebensführung

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1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Welche Art von Sport / Bewegung?

8 · Ernährung & Geschmack

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Geschmacksvorlieben

Lebensmittelvorlieben

Sonstiges / Ergänzungen zur Ernährung

Temperatur

Trinkmenge pro Tag (Liter)

Abneigungen

Typisches Frühstück

Typisches Mittagessen

Typisches Abendessen

9 · Allgemeine Zeichen

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Gesichtsfarbe

Appetit

Heißhunger auf

Durst

Energieniveau

Skalierte Symptome

1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Organsenkungen — Art (falls zutreffend)

10 · Temperaturempfinden & Schwitzen

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Temperaturempfinden

Extremitäten

Schwitzen

11 · Bauch & Verdauung

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Häufigkeit Stuhlgang

1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

12 · Wasserlassen & Urin

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1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Urin

Farbe

Menge

13 · Herz-Kreislauf & Gefäße

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Blutdruck (systolisch / diastolisch)

Puls (/min)

14 · Sinnesorgane (Ohr / Augen / Mund)

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1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Mundgeschmack

Augen

Weitere Augenerkrankungen (z.B. Glaukom, Katarakt, Makuladegeneration)

Haare

Ohrgeräusche — Qualität / Dauer (falls vorhanden)

15 · Schmerzen (allgemein)

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Zyklusabhängige oder zyklusgebundene Schmerzen werden — falls relevant — im Frauenheilkunde-Abschnitt erfasst.

Lokalisation Kopf

Lokalisation Körper

Sonstige Lokalisation

Schmerzcharakter

Beginn

Besser durch

1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

16 · Haut

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1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Hautform

Lokalisation der Hautveränderung

17 · Atmung & Infekte

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1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Husten-Qualität

Sputum

Nasensekret

18 · Schlaf

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Schlafdauer (Stunden)

Zeitpunkt Zubettgehen

1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

19 · Gefühlsleben & Psyche

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Sonstiges / Besonderheiten

20 · Zyklus — Basisangaben

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Zyklusdauer (Tage)

Blutungsdauer (Tage)

Regelmäßigkeit

Stärke der Blutung

Farbe der Blutung (überwiegend)

Beimischungen

Schmierblutungen / Zwischenblutungen

21 · Zyklusgebundene Schmerzen

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Regelschmerzen

Schmerzintensität (NRS 0–10)

0 = kein Schmerz · 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz

Stärke

Wann treten die Schmerzen auf?

Charakter

Funktionseinschränkung durch die Schmerzen

Schmerzmittelbedarf

Welche Schmerzmittel

An wievielen Tagen pro Zyklus

Wieviele pro Tag

Ovulationsschmerz (Mittelschmerz)

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie)

Schmerzen beim Stuhlgang während der Periode

22 · Zyklusgebundene Begleitsymptome (vor / während Menses)

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Bitte ankreuzen, was sich vor oder während der Periode verstärkt oder nur dann auftritt.

Stuhlveränderung

Andere Stuhlveränderung (Freitext)

Wasserlassen

Weitere Begleitsymptome

23 · PMS & Brustsymptomatik

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PMS-Stimmung (vor der Periode)

PMS-Dauer (Tage vor Menses)

Brustspannen / Brustschmerzen

Lateralität

Charakter

Dauer (Tage)

Tastbare Veränderungen

ja

nein

24 · Menarche, Hormone, Schwangerschaften

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Menarche (erste Periode)

Alter bei der ersten Periode

Zeitpunkt

Schmerzen bei ersten Perioden

ja

nein

Wie Sie die erste Periode emotional erlebt haben, können wir gerne im Gespräch besprechen oder Sie tragen es im Sinosomatics-Bogen ein, falls relevant.

Hormone & Kontrazeption

Aktuell hormonelle Therapie

ja

nein

Falls ja: welche

Pille früher eingenommen — Zeitraum

Aktuelle Verhütungsmethode

Schwangerschaften & Geburten

Anzahl Schwangerschaften

Anzahl Geburten

Geburtsjahre der Kinder

Mehrlingsschwangerschaft — Anzahl / Geburtsjahr

Fehlgeburten — Anzahl / wann

Schwangerschaftsabbrüche — Anzahl / wann

Geburtsverlauf (spontan, Sectio, Dammschnitt/-riss, Saugglocke, Zange)

Komplikationen (Schwangerschaft / Geburt / Wochenbett — kurz)

Beckenbezogene Operationen (gynäkologisch, urologisch, Hernien, Kaiserschnitt, Bauch-OPs)

Eigene Geburt als Säugling

Geburtsverletzungen / Geburtsschock bei Ihnen selbst als Säugling (falls von Ihren Eltern bekannt)

Menopause

Letzte Periode (Monat/Jahr)

Wann begannen die Beschwerden?

Aktuelle Beschwerden

Hormonersatztherapie — welche, wie lange

25 · Ausfluss & Sexualität

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Ausfluss

Farbe

Geruch

Libido / sexuelles Verlangen

Schwierigkeiten, einen Orgasmus zu erleben

ja

nein

Intrauterinpessar / Vaginalpessar / Weitere

Intrauterinpessar (Spirale)

Aktuell Spirale

ja

nein

früher

Art

Kupfer

Hormon (z.B. Mirena)

andere

Seit wann / Zeitraum der Nutzung

Beschwerden im Zusammenhang mit der Spirale

Vaginalpessar

Aktuell Vaginalpessar

ja

nein

früher

Seit wann / Zeitraum der Nutzung

Indikation (z.B. Senkungsbeschwerden, Inkontinenz)

Beschwerden im Zusammenhang mit dem Pessar

Weitere intravaginale / intrauterine Hilfsmittel

Sonstige (z.B. Menstruationstasse, NuvaRing, andere)

26 · Bekannte gynäkologische Diagnosen

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Bestehen bekannte gynäkologische Diagnosen?

ja

nein

Welche Diagnose(n)?

Andere Diagnose (Freitext)

Bei Myomen: Größe und Lokalisation (falls bekannt)

Wann diagnostiziert (Jahr)

Durch wen festgestellt

Operationen wegen der Diagnose (Anzahl, Jahre, Art)

Medikamente / Therapie (welche, wie lange, Verträglichkeit)

20 · Sexualität, Libido, Erektion

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Sexuelles Verlangen / Libido

Veränderung im Vergleich zu früher

Falls reduziert: seit wann ungefähr

Schwierigkeiten, einen Orgasmus zu erleben

ja

nein

Erektion

1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

Schmerzhafte Ejakulation

ja

nein

Beginn der Symptome (falls relevant)

21 · Prostata- und Beckenbereich

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Bekannte Prostata-Beschwerden oder Diagnosen

PSA-Wert (falls bekannt)

Datum PSA-Test

Druck-/Schweregefühl im Damm- oder Beckenbereich

1 = nein/nie · 2 = leicht/gelegentlich · 3 = stärker/häufig · 4 = ausgeprägt/ständig

22 · Wasserlassen — Detail

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Diese Fragen ergänzen den allgemeinen Wasserlassen-Abschnitt (Sektion 11).

Veränderter Strahl

Restharngefühl / unvollständige Entleerung

Wieviele nächtliche Toilettengänge im Schnitt

23 · Hoden

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Hodenschmerzen

ja

nein

Varikozele (Krampfader am Hoden) bekannt

ja

nein

24 · Bekannte urologische / andrologische Diagnosen

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Bestehen bekannte urologische oder andrologische Diagnosen?

ja

nein

Welche Diagnose(n)?

Andere Diagnose (Freitext)

Wann diagnostiziert (Jahr)

Wodurch festgestellt

Operationen / Eingriffe (Anzahl, Jahre, Art)

Medikamente / Therapie

Praxis für Chinesische Medizin und Massagen
Dr. rer. nat. Anne-Kathrin Ziebandt

Praxis für Chinesische Medizin und Massagen
Dr. rer. nat. Anne-Kathrin Ziebandt

1 · Eingangsdaten

2 · Hauptbeschwerden & Vorgeschichte

3 · Medikamente & Nahrungsergänzung

4 · Allergien & Unverträglichkeiten

5 · Familienanamnese

6 · Infektions- und Impfanamnese

7 · Lebensführung

8 · Ernährung & Geschmack

9 · Allgemeine Zeichen

10 · Temperaturempfinden & Schwitzen

11 · Bauch & Verdauung

12 · Wasserlassen & Urin

13 · Herz-Kreislauf & Gefäße

14 · Sinnesorgane (Ohr / Augen / Mund)

15 · Schmerzen (allgemein)

16 · Haut

17 · Atmung & Infekte

18 · Schlaf

19 · Gefühlsleben & Psyche

20 · Zyklus — Basisangaben

21 · Zyklusgebundene Schmerzen

22 · Zyklusgebundene Begleitsymptome (vor / während Menses)

23 · PMS & Brustsymptomatik

24 · Menarche, Hormone, Schwangerschaften

25 · Ausfluss & Sexualität

26 · Bekannte gynäkologische Diagnosen

20 · Sexualität, Libido, Erektion

21 · Prostata- und Beckenbereich

22 · Wasserlassen — Detail

23 · Hoden

24 · Bekannte urologische / andrologische Diagnosen