Anmeldebogen — TCM Praxis Ziebandt

Persönliche Daten

Vorname

Nachname

Straße und Hausnummer

PLZ

Ort

Telefon privat

Telefon beruflich

E-Mail

Mobil

Geburtsdatum

Geburtsort

Beruf

Familienstand

Kinder (Anzahl und Alter)

Versicherungsart

privat

gesetzlich

Zusatzversicherung

Beihilfe

Name der Versicherung / Tarif

Hausarzt / Hausärztin

Sind Sie momentan in ärztlicher oder psychiatrischer Behandlung?

ja

nein

Wenn ja, weshalb?

Wurden Sie schon mit Akupunktur behandelt?

ja

nein

Wurden Sie schon mit chinesischer Arzneimitteltherapie behandelt?

ja

nein

Beschwerden / Nebenwirkungen bei bisherigen Behandlungen?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Sind Sie schwanger?

ja

nein

Welche Beschwerden führen Sie zu mir?

Was ist Ihr größtes Anliegen / Ziel der Behandlung?