Zusatzbogen Kinderwunsch · Praxis Dr. rer. nat. Anne-Kathrin Ziebandt

Nur gemeinsam mit dem allgemeinen Anamnesebogen ausfüllen

Zusatzbogen Kinderwunsch · Praxis Dr. rer. nat. Anne-Kathrin Ziebandt

Heilpraktikerin und Humanbiologin — Ergänzungsbogen zum Hauptanamnesebogen

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Eingangsdaten

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1 · Kinderwunsch — Geschichte & Voruntersuchungen

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Zeitlicher Verlauf
VOZ = Versuchen ohne Verhütung (regelmäßiger ungeschützter Geschlechtsverkehr)
Gestellte Diagnosen
Schwangerschaften & Fehlgeburten
Jahr (ca.)SSW bei Verlust / GeburtErgebnis (Geburt / Fehlgeburt / Abbruch)Spontan oder nach Behandlung?
Verhütungsgeschichte

2 · Reproduktionsmedizinische Maßnahmen (ART)

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Details zu den Behandlungen

Bitte für jede Maßnahme einen Eintrag anlegen. Falls keine Unterlagen zur Hand sind, schätzen Sie bitte. Die Ärztin kann Einträge auch nachträglich ergänzen.

3 · Spermiogramm-Befunde

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Hinweis Befundberichte als PDF mitbringen oder zusenden — ich ergänze Details selbst. Mehrere Spermiogramme zu verschiedenen Zeitpunkten können hier eingetragen und verglichen werden.

4 · Partner-Anamnese (Kurzprofil)

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Diese Kurzanamnese ergänzt das Spermiogramm. Eine vertiefte TCM-Anamnese des Partners ist bei Bedarf separat möglich.
Allgemeingesundheit Partner
Lebensstil-Faktoren (TCM-relevante Hintergründe)
Häufigkeit: 1 = selten/kaum | 2 = manchmal | 3 = oft | 4 = täglich/immer
Alkohol (Partner)
Rauchen (Partner)
Stress / Überarbeitung (Partner)
Wärmeexposition (Sauna, Laptop, heiße Umgebung am Arbeitsplatz)
Sport (intensiv, mehrmals/Woche)

5 · Hormonelle Befunde & relevante Laborwerte

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Hinweis Laborberichte als PDF mitbringen oder zusenden — ich ergänze Details selbst. Mehrere Befunde zu verschiedenen Zeitpunkten können eingetragen und verglichen werden.

6 · Naturheilkundliche Vorbehandlung

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Sonstige Medikamente und Supplements bitte im allgemeinen Anamnesebogen eintragen.

7 · Orientierungsfragen Kinderwunsch

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Diese Fragen helfen mir, Ihre persönliche Situation besser zu verstehen. Bitte beantworten Sie nur, was Sie möchten — alles andere klären wir im Gespräch. Tiefere emotionale Aspekte werden im Sinosomatics-Bogen erfragt.